まず、オリジナルのEPLBDのメカニズムを、私案を交えて考えてみたい。
　ラージバルーンで乳頭開口部を開大する目的は、結石除去のために胆管口を広げることである。径8mm程度の通常の乳頭拡張(EPBD)バルーンを用いる場合には、最大にバルーン拡張しても、多くの症例で均等にバルーンによって広げられた乳頭を十分に観察でき、かつバルーン口側がはちまきひだを越えることはない。すなわち乳頭括約筋が部分的に裂けても、乳頭自体が“裂ける”という現象が起こらない。一方、径15mmや18mmなどのラージバルーンによる乳頭拡張では、乳頭の元の形態が分からなくなるほど乳頭開口部は過拡張され、フル拡張時には、はちまきひだを越えてバルーンが広がっていく。すなわち、過拡張により乳頭が“裂ける”ということが起こり得るのである。「EPLBDの前にESTを行うべきである」という理論は、過拡張の際に正しく胆管方向(いわゆる12時方向（下図）)にバルーンが広がるように、“切りシロ”をつけるということである。この理論は、まさに分娩時の会陰切開と同様である。産科領域においても経験と理論により裏付けられた前処置により、母体に安全な分娩ができるのである。
　この“切りシロ”は、出血や穿孔といった偶発症だけでなく、EPLBDに伴う膵管口への機械的圧排を防ぐことで、術後急性膵炎発症も減少させる可能性がある。現在海外では、EPBDではESTに比べて術後急性膵炎が多いということ、そしてRCTで死亡例が出た^2）ことからもほとんどEPBDが行われていない。術後急性膵炎の発症の可能性は、ESTを付加しないEPLBDも、理論的にはEPBDと変わらないといえる。
　ESTを付加しないEPLBDに関しては、これまでに前向きや後ろ向きの研究結果が出ているが、その根拠は十分とはいえず、意図的に“ESTを付加しない”EPLBDが正当化されるかは議論の余地がある。当施設でも、理由がありESTができなかった1症例で致死的な重症膵炎を経験しており、EPLBDが安全に普及するためにも可能な限り“ESTに引き続くEPLBD”（当科では、単なるEPLBDと区別するためにESLBDと呼んでいる³)）を行うことを推奨したい。
　興味深いことに、EPBD死亡例によりRCTを中止し、その論文²⁾の中でEPBDを否定したDr.DiSarioさえも、同様な理由から“EST後のEPLBDは容認できる”としている⁴⁾。