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見落としを減らす大腸内視鏡観察のポイント

  • 国立がん研究センター東病院
    新村 健介 先生

見落としを減らす大腸内視鏡観察のポイント

 大腸内視鏡検査を行ううえで、最も注意すべき点は「病変の見落とし」である。大腸内視鏡検査は大腸癌死の予防におけるゴールドスタンダードである一方、すべての腫瘍性病変を一度の検査で完全に拾い上げることは容易ではない。実際、post-colonoscopy colorectal cancer(PCCRC)の約60%は、検査時に存在していた病変の見落としに起因すると考えられている。PCCRCの発生は患者予後に大きな影響を及ぼすのみならず、内視鏡検査の質そのものが問われる問題でもある。したがって、見落としを最小限に抑える観察技術の習得は、すべての内視鏡医に共通する重要な課題である。
 本稿では、日常診療で最も基本となる白色光観察に焦点を当て、見落としを減らすための観察のポイントについて概説する。なお、画像強調内視鏡観察やAIシステム、先端アタッチメントを用いた観察については、豊嶋先生および奥村先生の各章を参照されたい。

1.見落としやすい部位を知る

 大腸内には解剖学的構造や生理的屈曲により、病変を見落としやすい部位が存在する。これらをあらかじめ認識し、部位ごとに観察方法を工夫することが重要である。
 盲腸では、虫垂開口部周囲や回盲弁の裏側が死角となりやすい(※Figure1)。盲腸底部から全体を俯瞰するように観察し、回盲弁は唇裂部を意識して十分に送気・近接観察を行うことが重要である(※Figure2)。 
 上行結腸は半月ひだが発達しており、ひだ裏が見落としの原因となりやすい。アングル操作を十分に用い、ひだを倒すようにスコープを動かしながら、ゆっくりと抜去観察を行う。送気量をやや減らすことで、ひだ裏に隠れていた病変が視認しやすくなることもある。また、ひだ裏を観察するために反転観察が有用だとする報告もある。しかし右側結腸で反転観察を追加する観察法と、前方視の観察を2 回行う観察法のランダム化比較試験を対象としたメタ解析では,前方視の観察群と比べて反転観察群で追加発見が少ない傾向を認めたと報告されている。このように,ひだ裏をみるために反転観察を追加することも大切であるが、前方視の観察を丁寧に繰り返すだけでも病変が新たに描出できる可能性があることを心にとめておく必要がある。
 肝彎曲部・脾彎曲部は屈曲が強く、スコープが一気に抜けてしまい観察が不十分になりやすい部位である。一度通過した後も再度挿入し、往復するような動きで丁寧に観察することがいいと思われる。彎曲部ではpush操作で屈曲部が伸展し見えやすくなることがある(※Figure3)。
 S状結腸は挿入時に短縮されやすいため、抜去時には腸管が折り畳まれ死角が生じやすい。十分な送気により腸管を伸展させ、アングル操作や前後の操作を繰り返しながら観察することが重要である。
 直腸では、特に肛門側(肛門管)や側壁が死角となりやすい。直腸Rbでは必要に応じて反転を含めた多方向からの観察を行うことで見落としを防ぐコツである。

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