ここ数年、胃瘻カテーテルの交換ミスによる死亡例が、新聞記事などで多数報告されている。胃瘻カテーテル交換時の偶発症である腹腔内誤留置（図1）によるものである。安全性への対応が急務となり、2008年の診療報酬改定では、交換手技料（200点）と特定保険医療材料費の区分として“ガイドワイヤあり”が新設された。
　2010年の日本病院協会による全国集計では、全国の胃瘻造設者を26万人と推定しており、増加傾向にある。交換ミスの背景には、患者の療養環境の多様さ（急性期・慢性期、施設・在宅）や、カテーテルの先端形状が複数ある（バンパー・バルーン型）ことが考えられ、それらをふまえて対策をとる必要があった。